トンデモな医療界

日本の医療の世界は、世間から見たらトンデモなことが 色々とまかり通っています

重症を見逃した医師

ある医師(重役、専門医)の外来に患者さんが歩いて来られました。検査で緊急を要する重症な診断がつき、そのことがその医師に伝えられました。しかしながらその重症度を理解できず、2時間後に診察をし、ようやく事の重大性に気が付き、救急部へ対応を依頼しました。患者さんの不利益はほとんどなかったのですが、対応が2時間遅れたというインシデントでした。

 

医療界では、ヒューマンエラーをいかにシステムで防ぐかということに力が注がれているのですが、今回はシステムとしては機能していたのに(専門医である担当医に重大な情報が伝えられていた)、重大なヒューマンエラーが起こってしまったということです。これをシステムでどう防ぐかということに対して議論されました。

 

おそらく他の専門医に伝えられていたらすぐに適切な対応できたでしょうし、もし担当医師が専門医でなかったら、別の専門医に伝えられ適切な対応ができたであろう。

 

ということで、重大な情報を得た場合、複数の医師に伝えることが検討されましたが、情報の確実度や、どの程度の範囲に伝えないといけないかなど、医師以外のスタッフにそういった重大な責任を帰するのは適切ではないでしょう。

 

こうしたヒューマンエラーはシステムで防ぎようがないのかもしれません。